天津莫宁代孕网
网站banner图片

热门推荐

文章推荐

当前位置:天津代孕 > 孕产期保健 > 正文
最新共识:代孕女性避孕方法临床应用的中国代
来源:http://www.simoneliu.cn  时间:2018-09-25
摘要:作者:程利南、狄文、丁岩、范光升、顾向应、郝敏、贺晶、胡丽娜、华克勤、黄薇、金力、孔北华、郎景和、冷金花、李坚、刘彩霞、刘冠媛、宋磊、王晓晔、吴尚纯、薛敏、杨慧霞

  作者:程利南、狄文、丁岩、范光升、顾向应、郝敏、贺晶、胡丽娜、华克勤、黄薇、金力、孔北华、郎景和、冷金花、李坚、刘彩霞、刘冠媛、宋磊、王晓晔、吴尚纯、薛敏、杨慧霞、杨清、姚书忠、张震宇、周应芳、朱兰

  选自:中华妇产科杂志2018年7月第53卷第7期第433-447页

  第三部分产后避孕方法临床应用

  “产后”临床上被限定在分娩(阴道分娩或剖宫产术)后最初的6 周。产后计划生育(postpartum family planning,PPFP)主导的是分娩后1年内的计划生育服务,旨在预防间隔过密的妊娠和非意愿妊娠。本部分主要是产后避孕方法临床应用相关的武汉代孕专家共识内容,针对分娩后如何尽早开展避孕咨询指导并个体化落实高效、长效的避孕措施,旨在预防产后非意愿妊娠的发生、减少高危人工流产,避免不必要伤害的发生。

  我国产后1年内非意愿妊娠的发生率高于欧美发达国家。据2012年的统计报告,上海产后1年人工流产的发生率为12.8/妇女年[54]。产后初期,由于女性生殖内分泌激素变化较大,加上子宫复旧、伤口愈合以及哺乳等因素,如发生非意愿妊娠,无论是人工流产还是分娩,发生并发症的风险将明显增加,并对母儿健康影响更大,包括对代孕母亲的心理健康造成负面影响。因此,在产后尤其是产后1年内,及时高效的避孕将有效保障代孕女性的生殖健康。产后避孕是每位产后妇女必需面对的重要问题,也是全球的挑战性问题,正确的避孕措施,是保障妇女健康的关键手段。关于PPFP,单纯效仿一个服务模式是很困难的,即使是有在其他背景条件下成功运作的经验;有效的PPFP的应用,特别是服务时机,有赖于每个国家的卫生保健体系、服务格局、基本设施和人员结构等[55]。本部分就产后避孕的教育、咨询指导、产后避孕方法及实施流程形成共识,以期为实现可行的、有效的产后避孕服务提供规范化的指导。

  一、产后避孕的必要性和重要性

  1. 排卵恢复:无论分娩方式武汉代孕如何以及是否哺乳,产后40%~57%的妇女会在分娩6周后恢复性生活。产后如果未哺乳,可在产后4周左右出现排卵。大多数的排卵恢复发生在第1次月经前[56]。哺乳产妇虽然比非哺乳产妇排卵频率少,即使是哺乳期闭经,其受孕风险仍存在。由于月经复潮和排卵并非同步,因此不能作为是否排卵恢复的标志,更不能作为是否要采取避孕措施的依据,产后采取适宜的避孕措施是非常必要的。产后第1 年至少70%的妊娠为非意愿。

  2. 生育间隔:生育间隔过短将增加母儿的不良结局。生育间隔在6个月以内,低出生体质量儿、早产、自然流产、死产等的发生风险增加30%~90%,产妇死亡、产前出血、胎膜早破和贫血的风险也显著升高[57]。特别是剖宫产术后近期再孕,加剧了CSP的发生,治疗及手术的难度,严重影响妇女的身心健康。

  WHO指出,为了减少代孕母亲、代孕胎儿和武汉代孕新生儿的不良结局,建议产后至少间隔2年再妊娠[58]。

  3. 未及时高效避孕可能带来的风险:产后意外妊娠的结局有两种,(1)人工终止妊娠;(2)继续妊娠至分娩。产后1年内人工终止妊娠,无论是否宫腔操作均增加出血、子宫收缩不良、感染、宫腔粘连等发生的概率,手术中发生子宫损伤的风险加大,甚至可造成严重不良后果。产后近期意外妊娠继续至分娩将直接导致母儿的不良妊娠结局[57],如流产、早产、代孕胎儿生长发育迟缓等,以及胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘等胎盘源性并发症的发生率明显增加,足月妊娠子宫破裂的概率相应增加,严重危害母儿健康。因此,为减少产后意外妊娠,应重视和加强产后避孕、做好产后避孕工作,对降低产后意外妊娠率、提高妇女生殖健康水平具有重要意义。

  但是,由于产后哺乳期的特殊性,产后妇女缺乏保健常识和避孕知识,一些妇女认为产后哺乳、哺乳期停经、月经量少、不规则或性交次数少不会导致妊娠。因此许多妇女及其伴侣在产后恢复性生活后不采取任何避孕措施,或低效的避孕方法,而导致意外妊娠。我国育龄期妇女的剖宫产比例较高,产后非意愿妊娠率和人工流产率也处于较高的水平。

  二、产后避孕的方法

  1. LARC:LARC是高效的避孕措施,其避孕效果不依赖于使用者的依从性,适用于产后使用。WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]和2013年发布的《产后计划生育规划策略》[54]将LARC或永久避孕方法列为产后避孕方法的主要推荐。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)和美国妇产科医师协会(ACOG)的相关指南均武汉代孕推荐将LARC作为产后妇女选择使用的避孕措施[59-60]。

  (1)IUC:包括Cu-IUD和LNG-IUS。

  ①Cu-IUD:目前,国内临床广泛应用的IUD以Cu-IUD为主,因含铜面积不同时限略有差异,使用时限可达10年以上。国内有关产后不同阶段放置IUD的研究证明,由于产后有宫腔大、宫壁薄、子宫较软等高危因素,即时放置IUD 与产褥期后放置IUD比较IUD脱落率偏高。产后即时实施IUD放置术,需要综合评估产妇的具体情况;同时,由于手术风险和操作难度均有所增加,对施术人员的技能和经验要求较高,需要严格培训,以减少和避免手术并发症的发生。

  ②含左炔诺孕酮IUD(即LNG-IUS):除材质和形状更适于子宫容受性,增加缓释装置恒定释放孕激素,避孕时限为5年。除进一步增强了避孕效果外,对痛经、月经过多的使用者具有明显的治疗效果。约0.1%的左炔诺孕酮可以通过乳汁分泌,但未观察到产后6周使用LNG-IUS对代孕婴儿的生长发育有不良影响[58]。

  WHO 推荐的放置时机[5]:非哺乳武汉代孕产妇,产后48 h以内可立即以及产后4周以上均可放置IUC。哺乳妇女:IUD、LNG-IUS武汉代孕推荐产后48 h以内或产后4周以后放置。如伴有产褥期感染,则严禁放置。

  国外的大型、前瞻性、非干预性、队列研究[61]显示,放置IUC的妇女中子宫穿孔的发生率为每千次放置1.3例;放置时哺乳或分娩后36周内放置均与子宫穿孔的发生风险增加有关,且这些风险因素与放置的IUC类型无。

  根据WHO对于IUC放置时机的推荐等级、国际权威机构和学术组织的有关指南,基于我国目前妇产科、计划生育专业服务的结构和整体状况,新版的《临床诊疗指南与技术操作规范计划生育分册(2017修订版)》[53]产后避孕IUD、LNG-IUS推荐放置时间为产后4周以后放置(包括剖宫产术后)。临床实践中,也可在指南、循证医学数据和实际经验的基础上,在临床获益(高效避孕避免意外妊娠)与风险(子宫穿孔、脱落等)之间权衡而决策放置时机。

  (2)皮下埋植剂:为单纯孕激素避孕药具。将孕激素与硅橡胶以及具有缓释功能的材料制成小棒或胶囊形状,植入上臂内侧皮下持续恒定释放激素而达到避孕作用。避孕时限根据剂型不同而不同。目前,我国的临床有两大类:国产含左炔诺孕酮2或6根型皮下埋植剂和进口含依托孕烯单根型皮下埋植剂;前者的避孕时限为4、5年,后者的避孕时限为3年。与多根型比较,单根型皮下埋植剂放置和取出时的操作更简便和更易掌握。

  WHO推荐的使用时机:非哺乳产妇产后可立即埋植,哺乳妇女产后42 d开始使用。目前的临床研究显示,皮下埋植剂对产妇的乳汁量及乳汁中蛋白质、乳糖、脂肪等的含量均无影响;产后6周以后放置皮下埋植剂避孕的产妇,对其哺乳的婴儿,身高、体质量、头围及发育等均无影响[62]。

  (3)单纯孕激素避孕针:目前推荐应用的是DMPA,1次注射可有效抑制排卵,持续避孕达3个月,对产妇乳汁质量和武汉代孕新生儿、婴儿无不良影响,有效避孕率高。

  WHO推荐的使用时机:非哺乳妇女产后可立即使用,哺乳妇女产后42d使用。我国目前的应用极少。

  2. 其他避孕方法:

  (1)短效避孕法:短效避孕法的实际避孕效果易受使用者依从性的影响,因此,不作为产后避孕特别是重点人群的首选避孕方法。

  ①CHC:包括短效COC和阴道避孕环。

  ②COC:所含的雌激素可降低乳汁分泌量,也可能影响乳汁成分。另外,产后3周内仍处于VTE的高发期,COC的使用可能增加产后妇女血栓发生的风险。

  WHO推荐的使用时机:非哺乳妇女产后21 d后,哺乳妇女产后6个月后开始使用。

  ③阴道避孕环:为阴道用甾体激素缓释避孕药具,含单孕激素或雌孕复合激素的硅橡胶管圆形环放置在阴道后穹隆处,经阴道黏膜吸收后发挥避孕作用。每月放入3周,取出1周。可以避免口服避孕药直接对胃肠道的刺激和减少对肝脏的影响。

  WHO推荐的使用时机:与COC相同。

  ④屏障避孕法:屏障避孕法包括避孕套、阴道隔膜和子宫颈帽等,产后可以立即使用。但由于受到使用者依从性,特别是配偶能否坚持和正确使用因素的影响,属于低效避孕方法,不武汉代孕建议作为首选推荐。

  (2)永久避孕法:输卵管绝育术,临床广泛应用,避孕效果高,但由于存在不可逆性,适用于永久无生育需求或再次妊娠时会发生极高风险危害的妇女。

  WHO推荐的使用时机:产后即时至7 d以内,或产后42 d以后可实施代孕女性绝育术。但伴有产褥感染、产后出血等严重并发症时,需延时实施。如有软产道损伤需要实施开腹手术时,可同时进行输卵管绝育术。男性输精管绝育术可在产后任何时间实施。

  (3)其他:哺乳期闭经避孕法(LAM),是1种以女性产后哺乳伴有生理性闭经为原理的产后避孕方法。但需要满足以下3个条件,且达到每天一定的哺乳频次及时间,才能达到一定效率的避孕,①产后6个月内;②全程专一母乳喂养,按需哺乳,未添加辅食;③产妇月经尚未恢复,处于闭经状态[63]。

  WHO的调查显示,产后采用LAM方法避孕的妇女,若未满足前述条件,LAM 的避孕有效率降低,故为避免意外妊娠发生,此方法不作为产后妇女常规避孕措施的推荐,建议采用该方法避孕的产妇需及时采取其他有效的避孕措施[53]。

  三、产后避孕咨询及实施的流程指导目前,国际上已将产后避孕教育列为产后保健的标准组成部分。产后发生非意愿妊娠比例高的主要原因是,妇女在产前登记、产前检查以及产后复查时,均未得到适时的产后避孕知识的宣教和指导[53]。产后避孕服务的最好时机为产前定期检查(代孕晚期)、分娩住院时和产后42 d(此时武汉代孕产妇再次到医院进行产后回访和检查)。产后避孕服务的方法应包括详尽的产后避孕武汉代孕网科普教育、咨询指导、知情选择和落实具体的避孕措施。我国目前产后避孕的规范执行,尤其是LARC的落实还远未符合需求。

  1. 告知产后避孕的重要性:首先,生育间隔过短会增加母儿的不良结局,如子宫损伤、穿孔、出血、破裂、感染等。其次,产后恢复性生活后不采取任何避孕措施而致的意外妊娠,增加了药物流产、人工流产甚至引产的概率,引起出血感染、宫腔粘连、脏器损伤等并发症的风险明显增加,甚至导致继发性不孕、以及再次妊娠时的不良妊娠结局,增加胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入等相关远期并发症发生的概率。再者,剖宫产术后,尤其是因严重的并发症而实施剖宫产术终止妊娠的妇女,若不采取任何避孕措施,再次妊娠时可能发生异位妊娠(包括CSP)、妊娠期子宫破裂等并发症的概率增加,严重者甚至危及孕产妇的生命。总之,加强医护人员、孕产妇及其伴侣等有关产后避孕的宣教和知识培训,提高医护人员及孕产妇对产后避孕的认知,强化服务提供者主动提供宣教、咨询指导的意识,促进服务对象知情选择及落实的依从性,是产后避孕得以规范实施的关键步骤。

  2. 澄清避孕知识方面的误区:我国妇女产后1~2年内多选用低效、避孕效果相对不太稳定的方法[64],包括“安全期”避孕、体外排精、LAM和避孕套等,可能的主要原因是很多产妇认为这些方法在产后不影响产后恢复及哺乳。事实上,单纯孕激素避孕方法不影响哺乳及婴儿的生长发育,对武汉代孕产妇的乳汁量无干扰,对乳汁中蛋白质、乳糖、脂肪等的含量无影响。产后6周以后经乳汁暴露于极微量孕激素的代孕婴儿,其身高、体质量、头围及发育等均未受到影响。由于激素避孕方法除其高效的避孕作用外,还具有一些额外的健康获益,所以可作为产后避孕的优选。

  3. 个体化推荐避孕方法:产后不同时期,妇女的生理状况有较明显的变化,并有哺乳的需求,因此对避孕方法的选择也存在差异。需要通过代孕晚期及产后的宣教、个体充分咨询指导,使孕产妇及其伴侣知晓避孕信息,包括可以选用的避孕方法的种类及特点、避孕效果、使用方法和年限、使用时常见的不良反应及可能出现的风险、停用后的生育恢复、避孕之外的健康获益、武汉代孕如何开始或终止使用避孕措施等,并根据妇女的具体情况进行有针对性的推荐。

  筛选产后可能发生意外妊娠的高危人群。对于这类人群,因为产后再次妊娠的风险增加,且再次妊娠可能会带来极其严重的后果,因此必须落实高效的避孕方法,首推LARC。对于剖宫产、伴有产褥感染或其他宫腔并发症的产后妇女,皮下埋植剂是首选的避孕方法。

  避孕方法的选择,根据是否是剖宫产、产后哺乳方式及产后时间给予避孕方法的选择推荐[58]。对于有意愿再次妊娠的妇女,武汉代孕建议两次妊娠的间隔至少24个月。武汉代孕建议采用长效或短效的高效避孕方法;对于已经完成“二孩”生育的妇女,武汉代孕建议采用长效避孕措施。对于2次以上剖宫产或合并严重并发症的妇女应建议采用永久避孕方法,如男性、代孕女性绝育术。

  WHO《产后计划生育规划策略》(2013版)[54]推荐的产后避孕方法的选择见图1。

  

  4. 不良反应的处理:避孕方法落实后,如出现不良反应,除考虑避孕药具的副作用外,也要注意鉴别是否合并其他疾病。如合并其他疾病,可根据不良反应发生的程度和就诊时的状况给予相应处理。非哺乳产妇,处理原则及方法与普通妇女相同;哺乳妇女,治疗时要考虑哺乳的因素,除一般处理原则外,需要注意药物在乳汁中的分布,若乳汁中的药物量不到用药量的1%~2%,对可视为对代孕婴儿无害。选择用药时要仔细阅读药物的说明书,慎重选择。

  四、产后避孕的咨询流程

  产后避孕的落实需要从产前的代孕晚期教育开始,贯穿分娩及产后各过程,与围产保健武汉代孕妇学校相结合,加强出院前的教育(包括配偶的教育),同时抓住产后42 d产后复查的节点,与母乳喂养、免疫接种的时间点整合,由医护人员与产妇及其伴侣进行充分有效的沟通,使其对于产后避孕的必要性及各种情况下的可选的避孕方法有全面、充分的了解,做到知情选择。这一过程需要产科及计划生育科等不同科室之间的相互合作及共同服务。图2根据孕产妇在不同阶段所涉及的专业科室,对产后避孕的咨询流程及合作科室的分工及相关内容进行了武汉代孕建议,可供临床落实高效产后避孕方法参考。

  

  参考文献:略

  本文编辑:沈平虎